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非小细胞肺癌精准医疗之问——肺癌诊疗专家支修益教授专访

2016-09-02


  导读:9月2日,由中国癌症基金会主办,中国医学科学院肿瘤医院和北京大学肿瘤医院承办的“第六届中美国际肺癌多学科综合治疗论坛”在北京丽都假日酒店隆重召开。安诺优达基因科技作为肿瘤精准医学的优秀企业参会,并特别举办了”非小细胞肺癌精准医疗专家论坛”,中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部部长、首都医科大学宣武医院胸外科主任支修益教授担任论坛主席。支修益教授在会议现场接受了媒体专访。支修益教授作为我国肺癌临床诊疗领域权威专家,在采访中对我国肺癌精准医学的现状和发展做了深刻剖析。


  更多精彩详见以下专题报道。


1473410403343384.jpg中国抗癌协会常务理事

中国控制吸烟协会副会长

中国胸外科肺癌联盟主席

中国肺癌防治联盟副主席

中国医促会胸外科分会副主任委员

中华胸心血管外科学会肺癌学组组长

中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部部长

中国医院协会医疗技术管理专业委员会副主任

国家卫计委临床路径审核委员会胸外科专家组组长

国家卫计委《中国原发性肺癌诊疗规范》专家组组长



【问题一】肺癌是目前我国发病率及死亡率最高的癌症种类,您觉得主要原因是什么?


  支修益教授:就肺癌发病率高发,我以前在两个不同阶段,用两种不同的比喻来解释肺癌的高发病原因。五年以前,我强调肺癌的高发是由于“吸烟加六化”所导致。我国有3.16亿烟民,约7.4亿人遭受二手烟的暴露。大量研究证据表明:因肺癌死亡的患者中,80%都同吸烟密切相关,包括吸二手烟和三手烟。烟草烟雾对肺的危害和对肺癌的发病有影响,这个结论是无可批驳的。“六化”包括有人口老龄化、城市现代化、农村城市化和工业化、环境污染化,以及生活方式不良化诸如吸闷烟喝闷酒,当然还有很重要的一化,那就是医学现代化,高新的医疗影像诊断技术和内窥镜技术使我们现在认识疾病、发现疾病和诊疗疾病的能力和水平比以前有很大的提高。30年前,我国肺癌的发病率真的可能并不是媒体所报道那么低,只是在那个时期那个阶段我们的诊疗技术和水平低,许多早期肺癌我们没有能够诊断出来,经常会误诊为肺结核、支气管扩张等其他肺部疾病。   

 

  从2015年开始,我们希望用三年左右的时间,由中国抗癌协会、中国癌症基金会和中国控烟协会联手向全社会发出呼吁,呼吁全社会都来关注肺癌,这个被“气”出来的病。概括而言,就是让百姓和全社会都来关注“三大污染和五个气”。 


  五气,第一气首先就是大气污染。从2013年始,遍布全国范围内特别是北方地区频繁出现的雾霾天气和重度污染天气,使可吸入颗粒物,PM2.5这个词汇走进了每个百姓的家庭。在2014年9月世界卫生组织已经将可吸入颗粒物即PM2.5列为一类致癌物质。我想,如果一个地区雾霾时间长、污染程度重,肯定会对这个地区的肺部疾病特别是肺癌的发病产生很大影响。


  第二个气,就是烟草烟气。刚才我讲过,我国有3.16亿的烟民,有7.4亿人遭受二手烟的危害,一手烟、二手烟和三手烟对于肺癌的发病肯定是一个重要致病因素。我希望通过媒体大力宣传烟草对健康的危害,通过控烟立法让更多的人在室内公共场所和工作场所远离二手烟的暴露,烟草中有千种化学物质,几百种有害物质,目前已经明确烟草中有69种致癌物质。我倡导大家都要拒绝一手烟,远离二手烟,警惕三手烟。


  第三个气,也是中国特色,就是厨房油烟污染,烹调过程中产生的烟气。CCTV让全世界了解中国的饮食文化,中餐的确很好吃,味道鲜美。但如果不注意厨房油烟污染,在过度地照顾消化道的同时,却负面地影响我们呼吸道和肺的健康。首先是厨房的燃料、燃气在不完全燃烧的时候都会产生有害气体。其次就是我们中国式的烹调方式,如果不注意厨房通风或没有科学正确使用抽油烟机,煎炸爆炒和烧烤过程中产生的厨房油烟,会给我们的健康带来危害。希望公共卫生专家和疾控专家,能够像研究肺癌的吸烟指数一样,尽快摸索制定出一个雾霾指数和厨房油烟指数,教育我们的民众重视大气污染和厨房油烟污染。


  第四个气,就是房屋装修装饰材料所带来的室内VOC的污染。主要包括氡污染、苯和甲醛污染,而氡主要存在建筑材料和石材中,特别是大理石中。我们倡导在居室装修装饰时尽可能地减少使用富有高含量氡的大理石。苯和甲醛污染主要来自于家具制作和房屋装饰,另外,各种地板胶地板革、壁纸地毯等也都是室内VOC重要的贡献者。


  第五个气,就是像中医所说的——“生气”。经常爱生气,还长时间爱生闷气,性格孤僻内向,高兴时候不同别人去分享,苦闷的时候也没有倾诉与人分担。这种孤僻内向的性格,长期不善于跟人交流。我们把它称为“心理污染”或“癌症性格”,如果长时间持续存在,会影响我们机体的免疫力,在遭遇各种突发事件时尤为明显。


综上所述,五气缠身,肺癌高发。我希望能让全社会来共同关注这“三大污染五个气”,远离五气,保持健康生活方式,是行之有效的一级预防的重要手段。


【问题二】您能简单介绍一下近20年肺癌临床治疗的进展吗?有哪些事件推动了肺癌的个体化治疗?


  支修益教授: 肺癌治疗有三大模式,传统的治疗主要是外科手术、药物治疗和放射治疗。


  就肺癌外科手术而言,在过去的80年、50年和20年间,特别是近10年来,确实发生了很大的变化,现在已经进入微创治疗时代,即使80岁高龄的早期肺癌患者都可以安全接受微创手术治疗。目前的微创外科手术,特别是胸腔镜肺叶切除术已经非常普及,早I期肺癌外科手术后可以不需要术后辅助化疗。而针对II期和III期非小细胞肺癌患者,不能就靠外科“一把刀”,要进行以外科为主体的多学科综合治疗,不管是术前新辅助治疗还是术后辅助治疗,都可以给病人带来临床获益。以前,手术后的肺癌标本就是送病理科明确病理分型,现在则完全不一样了,可以通过分子病理分型、基因检测和新一代基因测序技术,为更多需要术后辅助治疗的肺癌患者提供精准的治疗依据。通过相关基因的检测技术,我们可以甄别出哪些患者是术后容易复发的高风险人群,从而制定手术后治疗策略。我希望我国更多的胸外科医生能够运用我们手中丰富的病理资源、中国独特的肺癌患者资源,联合以安诺优达基因科技为代表的这些基因检测公司,共同把我们术后的肺癌患者管理好,把中国肺癌患者的数据库建设好。


  肺癌内科治疗,已经走过百年历史,从细胞毒化疗药物,到含铂两药联合的化疗、或三药联合治疗,晚期肺癌患者的生存期都不令人满意。我以前将肺癌定义为一种慢性生活疾病,许多人不同意,因为晚期肺癌患者中位生存期很少有超过一年的,仅仅生存几个月,怎么能叫作慢性生活方式疾病呢?随着基因检测和二代测序的推广和普及,特别是开始有了耐药基因检测技术和相关的临床研究,我们可以提前知道哪些患者在治疗过程中出现了化疗耐药,或靶向治疗出现了耐药,从而调整治疗方案,这样不仅仅给患者带来了福音,也给那些原创的医药公司研发抗耐药的新药提供了很好的参考。

 

  目前,更为值得提出的是基于二代测序的液体活检技术。有些肺癌患者治疗到一定阶段,就算反复肺穿,反复胸穿、反复骨穿,也取不到肿瘤组织。液体活检技术引入到临床以后,医生就可以做到全过程管理。在肿瘤的各个阶段,都可以通过液体活检技术获取分子病理分型或基因信息,监测治疗疗效,预测判断预后。值得思考的是,液体活检技术怎么普及推广,怎么能够紧密跟临床相结合,怎么能在发达地区和欠发达地区都能应用,如何在肿瘤医院和综合医院得到进一步普及,需要我们相关的专业协会、学会包括政府行政主管部门去推动。与此同时,还希望通过媒体将这些新技术新方法告诉社会、告诉百姓。所以,教育政府也很重要,特别是医保部门。还要重视科普宣教教育患者,继续教育项目培训医生,同时进一步整合技术提高检测准确性和特异性。


【问题三】您认为基于二代测序的基因检测在晚期非小细胞肺癌的分子靶向治疗具有哪些重要意义?还需要开展哪些工作可以使二代测序能够更好地服务非小细胞肺癌的精准医学?


  支修益教授:谈到靶向治疗,我想强调基因检测的重要性。其实,如果没有基因检测,就无法谈精准治疗,靶向治疗就无从谈起。2003年吉非替尼刚刚上市的时候,曾走过一段弯路,认为NSCLC二线治疗不用检测EGFR,可以直接应用吉非替尼,许多患者并没有从中获益。后来,孙燕院士和相关协会学会专家一致认为,既然是分子靶向治疗,那就一定要有分子靶点,要应用靶向药物必须要检测EGFR,基因检测才成为常规。只有通过基因检测指导下的分子靶向治疗才能使肺癌患者获益。随着吉非替尼的临床应用,EGFR-TKI耐药的病例增多。经过漫长的临床研究和新药研发,我们发现是由于T790M耐药基因突变,今天才有了新药AZD9291,但是毕竟走了很长的路,差不多花费了10年的时间。用10年的时间把EGFR-TKI的耐药机制搞明白,研发出抗耐药新药AZD9291。


  一个国家的进步依托于我们科技进步和生产力的发展。一个学科的进步,则依托于新技术的发展,一种疾病诊疗的进步依托于发现疾病发生、发展、转移、侵袭的规律。二代测序技术让我们掀开了肿瘤的神秘面纱,能发现哪些患者是肺癌易感人群,哪些肺癌患者是获益人群,哪些患者又是耐药人群。正是由于有了基因检测和二代测序技术的出现,使我们不单单在指导临床用药方面,在肺癌早期筛查、肺癌高危患者的定义、肺癌患者手术后预后判断都有了很大的进步。


  针对二代测序技术的临床转化和推广使用,第一,要广而告之地进行科普宣传;第二,临床医生应该加强与以安诺优达为代表的创新型企业进行握手,加强联合协作,推动新技术的临床转化工作。另一方面,希望政府有关主管部门能够关注这门新技术,了解这些新技术,帮助这些新技术应用于临床,造福于患者。这也关系到健康中国和中国梦的远景目标。我希望在新技术研发和推广过程中,让卫生行政管理部门、人力社保医疗保障部门能够介入进来,肯定这个新技术、推广这个新技术、认可这个新技术,让这项新技术尽快进入收费、尽快进入医保、进入从临床治疗到预防预后整个全过程。同样,我们在制定临床诊疗规范指南的过程中,也要把临床验证有效有用的新技术新项目引进到新一版《中国原发性肺癌诊疗规范》中来,不断更新治疗新理念,引进新技术,指导临床造福患者。


  作为《中国原发性肺癌诊疗规范》专家组组长,我和专家组专家们在《中国原发性肺癌诊疗规范》(2015年版)中,强调晚期非小细胞肺癌一线治疗前要做基因检测指导用药。计划尽快组织相关专家出台有关二代测序的专家共识,用共识来引领医疗机构开展二代测序,用共识去教育医务人员,用共识去教育社会。只有这样才能从打开靶向治疗的一扇窗、一扇门,真正进入靶向治疗时代。让我们用更精准的诊断、更精准的治疗,让百姓让患者真正不再恐惧肺癌,让我们坦然说癌、科学治癌、与癌共舞。


【问题四】作为国家发改委首批基因检测技术应用示范中心,安诺优达目前正在从事高通量测序的肺癌精准医学临床转化工作,您觉得以安诺优达为代表的企业如何才能更好地实现和临床“握手”?


  支修益教授:我参观过安诺优达公司,看到了他们公司四年多来在高科技领域的投入,也看到了他们高科技的产出。我希望从事临床的医疗骨干、学科带头人和负责人能够多走进像安诺优达这样的基因检测公司,看看他们的技术力量、看看他们的研发队伍、看看他们的创新点及新思维等。反过来,我也建议这些高科技公司要走进我们医院、癌症中心、大学的研究所去听听临床有什么需求。


  在临床层面,我们可以组织出一些专家共识。在企业层面,我也希望他们有一个联盟或协作网络。同时也希望政府能给予相应的扶持政策,让这些给人类健康带来福音的朝阳企业能够健康地发展。我更希望媒体在这方面能够起到很好的宣传作用。


  中国作为一个世界癌症大国,其实我们研发新技术、使用新技术不单单是在对中国百姓和患者服务,也对整个世界的癌症防治事业和临床科研都能带来中国的贡献。我们期待将来在某次世界肺癌大会上,以安诺优达为代表的中国企业、中国抗癌协会、中国胸外科肺癌联盟能够拿出自己最新的研发成果去宣讲、解析、展示。我认为,那时候全世界都能够聚焦中国。


【问题五】“液体活检”是精准医学领域里比较热的一个概念,您觉得“液体活检”在肺癌全程管理中可以发挥哪些作用?


  支修益教授:液体活检的理念已经被提出了十几年了。我记得中国医学科学院肿瘤医院王洁教授很早就提出来了,并开展了一些开拓性的工作。当时,液体活检还是一个新生事物,许多人还持怀疑态度。现在,伴随着精准医学时代的到来,伴随着国际相关临床研究成果的发布,体现了液体活检对肿瘤治疗全过程管理的重要性。同时当肺癌患者经历了一定的治疗时间以后,确实很难频繁地获取肿瘤组织。液体活检技术为肿瘤精准治疗和全过程管理搭建了另外一个新平台,开辟了另外一个新途径。当然,到底该怎么进行全过程管理,目前暂时还没有一个现成的模式。我希望以后在相关学会、协会的牵头下开展更多的临床多中心研究,把相关的闪光点和新成果告诉临床医生,在更多的临床医生接受、理解这项技术的基础上,应用这项技术开展好肺癌的全程管理。


  当液体活检技术得到推广并随着数据的积累及解析,我们就可以将它写到《中国原发性肺癌诊疗规范》中。这才是我们的工作目标,而不仅仅是为个别的临床研究中心、少数的肺癌患者提供帮助。这就需要以安诺优达为代表的高新技术企业跟我们临床勤握手多磨合,才能让液体活检这项新技术得到很好的健康发展。


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